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Plano “falso coletivo”: conceito e aplicações práticas

Temática sobre a qual o Judiciário vem se debruçando é a dos planos denominados “falsos coletivos”. Para entender seu surgimento e os aspectos práticos que tangenciam o tema, necessário se faz entender o contexto em que inserida referida espécie de plano de saúde.

Inicialmente, insta destacar que a figura dos planos e seguros saúde é temática relativamente nova na seara da legislação pátria. Basta pensarmos que a principal lei que regula o setor, a Lei n. 9.656/98, teve vigência apenas em janeiro de 1999 – ao passo que as contratações de planos e seguros saúde ganharam força a partir dos anos 1990, em especial nas modalidades denominadas “individuais e familiares”; por volta do 1997 começaram a se propagar (em pouca escala) os planos empresariais.

Pois bem.

Nos anos 2000 surge a necessidade de normatização dos reajustes anuais que os planos (em qualquer modalidade) vinham sofrendo. Surgiu a Lei 9.961/2000, criando a Agência Nacional de Saúde – que tinha, como uma de suas atribuições, autorizar reajustes e revisões no valor dos prêmios (mensalidades)[1].

Assim, os reajustes anuais para os planos novos (celebrados pós vigência da Lei n. 9.656/98 ou adaptados a ela) passaram a ser limitados ao percentual anual de variação de custos médico-hospitalares (VCMH), de modo a ser aplicado percentual único de reajuste anual a todos os planos individuais e familiares “novos”.

Com isso (e com o passar dos anos), as maiores operadoras que comercializavam essa espécie de plano de saúde, visualizaram que, com a limitação no reajuste anual aplicado pela ANS (agência surgida com em 2000 para regular o setor de saúde suplementar), deixaria de ser interessante comercializar produtos “individuais e familiares”. Assim, deixaram de comercializar planos nesta rubrica. Sem, contudo – e esta é a grande crítica que deve ser observada –, deixar de comercializar planos nesta modalidade. Explico: várias operadoras continuaram comercializando planos e seguros verdadeiramente familiares. Porém, deixaram de o fazer com essa nomenclatura – exigindo, em muitos casos, que fosse colocada toda a família do titular na rubrica de “empresarial”.

Passou a ser comum (e até hoje é) ver 01 único sócio da empresa como titular – nenhum outro funcionário, sócio ou associado vinculado – e seu núcleo familiar. Exemplo muito comum: pai, mãe e filhos num plano “empresarial”. Ora, pai, mãe e filhos, independente de existir uma empresa estipulante, se trata de uma família (excepcionando-se situações limítrofes, a serem analisadas no caso concreto, como o caso de todos serem funcionários ou sócios da mesma empresa e exercendo, verdadeiramente, atividade comercial dentro dela).

Claramente, portanto, a contratação na rubrica de plano “familiar” foi deixando de ocorrer – sem, jamais, deixar de diminuir o número de famílias que contratavam a operadora de saúde (desta vez por meio de uma empresa, ora denominada de “empresa estipulante”).

Surgiu, portanto, a figura do “falso coletivo” – e é esta figura que tem chamado atenção dos Tribunais, especialmente em Tribunais de Justiça e no próprio Superior Tribunal de Justiça – como demonstraremos abaixo.

Caracteriza-se como plano falso coletivo aquele que possui número diminuto de vidas, ligados à mesma família, com denominação formal de “empresarial” sendo, porém, na essência, um plano familiar – inexistindo poder de negociação da empresa e sendo clara a hipossuficiência daqueles segurados contratantes junto à operadora de saúde.

A regra geral para reajustes anuais para planos empresariais até 29 vidas (denominados PME – pequena/média empresa) seria a regra de reajuste anual por agrupamento de contratos, no termo da Resolução Normativa 565/2022[2]. Com a edição (à época) da Resolução Normativa 309/2012, reconhecendo-se a impossibilidade das PME em negociar livremente os reajustes anuais[3] com a operadora de saúde, surgiu a figura do agrupamento de contratos – ocasião na qual há um percentual único aplicado pela operadora a todos os contratos daquela operadora em todo o país (para empresas até 30 vidas)[4]. Esse reajuste anual aplicado por agrupamento não é determinado pela ANS, e sim acompanhado por ela.

Todavia, referidos percentuais por agrupamento de contrato são, anualmente, mais altos que os aplicados aos planos individuais e familiares – sendo certo que, com o passar dos anos, torna-se insustentável a manutenção nesta rubrica para grande maioria das famílias – lembrando que, aqui, tratamos dos casos de “falsos coletivos”.

Nesta seara, é certo que o Judiciário passou a se debruçar sobre esta questão – atento ao fato de que não se trata, na essência, de empresa, mas sim de família. Os segurados nesta situação buscam o Judiciário para a equiparação do seu plano aos planos individuais e familiares, substituindo-se os índices dos reajustes anuais aplicados (no passado e no futuro) pelos aplicados pela ANS para planos familiares, ao longo dos anos. O vício, aqui, está na própria contratação (vez que não se tratava de plano coletivo, mas de familiar desde a origem).

Existem algumas normatizações desta questão quando o CNPJ está inativo – situação menos complexa[5].

Contudo, o próprio STJ reconhece que, havendo número diminuto de vidas sem o escopo verdadeiramente coletivo, deve haver referida equiparação, com a substituição dos reajustes anuais aplicados pelos da ANS para planos familiares. Vejamos:

 

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COM 2 (DOIS) BENEFICIÁRIOS. CDC. REAJUSTE.
ÍNDICE DA ANS. PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR (“FALSO COLETIVO“).
REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA.
1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
2. A Corte de origem entendeu que o reajuste do plano de saúde não poderia ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices anuais da ANS, pois configurada a natureza individual do convênio (“falso coletivo“).
3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
4. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial.
5. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que “é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar” (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022).
6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, 4ª Turma. AgInt no AREsp 2085003 / SP. Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA. DJ 15/08/2022). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. FALSO COLETIVO. MEMBRO ÚNICO. ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI Nº 9.656/1998.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Na hipótese, o plano de saúde apresentado como coletivo era originalmente formado por 3 (três) pessoas, contando, atualmente, com 1 (um) segurado apenas. Aplicação do artigo 13 da Lei nº 9.656/1998.
3. Agravo interno não provido. (STJ, 3ª Turma. AgInt no REsp 1892146 / SP. Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. Dje 11/05/2021). PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. MICRO EMPRESA. CDC. REAJUSTE. ÍNDICE DA ANS. PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR (“FALSO COLETIVO“). REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. A Corte de origem entendeu que o reajuste do plano de saúde não poderia ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices anuais da ANS, pois configurada a natureza individual do convênio (“falso coletivo“).
2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
3. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial.
4. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que “é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar” (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, 4ª Turma. AgInt no REsp 1989638 / SP. Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA. Dje 13/06/2022).

 

Nesta seara, identificado que inexiste o critério empresarial, sendo o plano de saúde formado por única família e número diminuto de vidas, cabe o ingresso, no Judiciário, visando à equiparação (desde a origem) de referido plano ao plano familiar – afastando-se os reajustes indevidos aplicados e, com isso, baixando o valor do prêmio (mensalidade), ou seja, evitando futuros reajustes indevidos e devolvendo-se aos segurados o que foi pago a maior. Essa tem sido a tendência que se consolida no Judiciário.

 

Notas e Referências:

[1] Consta no texto de lei: Art. 4º. Compete à ANS: (…) XVII – autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda;

[2] Que substituiu a então vigente Resolução Normativa 309/2012.

[3] Sendo esta a regra geral para planos coletivos, sejam coletivos por adesão (em que a administradora de benefícios – em tese – negocia o reajuste no interesse dos segurados) seja no empresarial com mais de 30 vidas (reconhecendo-se que, nestes casos, inexistiria hipossuficiência que justificasse a interferência da ANS no setor, sendo certo que uma empresa, com mais de 30 vidas, poderia migrar para outra operadora em caso de desinteresse na negociação dos reajustes anuais ou caso ficasse muito alto o valor do prêmio (mensalidade).

[4] Esse é o texto da Resolução Normativa 565/2022: Art. 37. É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de trinta beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento.

§ 1º É facultado às operadoras de planos privados de assistência à saúde agregar contratos coletivos com trinta ou mais beneficiários ao agrupamento de contratos descrito no caput, desde que estabeleça expressamente em cláusula contratual qual será a quantidade de beneficiários a ser considerada para a formação do agrupamento.

§ 2º Qualquer que seja a quantidade de beneficiários estabelecida pela operadora de planos privados de assistência à saúde para formar o agrupamento de contratos, deverão ser observadas as regras estabelecidas nesta Resolução, e sua alteração somente poderá ocorrer mediante aditamento dos contratos coletivos.

Art. 38. Ressalvada a hipótese prevista no art. 39, a operadora, após a apuração da quantidade de beneficiários prevista no art. 40, calculará um único percentual de reajuste, que deverá ser aplicado para todo o agrupamento dos seus contratos coletivos, independentemente do plano contratado.

[5] É o caso da Resolução Normativa 557/2022, onde constou: Art. 10. Nos contratos coletivos empresariais celebrados por empresários individuais, as operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como as administradoras de benefícios, no momento da contratação do plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial, e, anualmente, no mês de aniversário do contrato, deverão exigir a comprovação:

I – prevista no artigo 9° desta resolução; e

II – dos requisitos de elegibilidade dos beneficiários vinculados, dispostos no artigo 5° desta resolução, quando for o caso.

(…)
§ 2° A celebração ou a manutenção, após a verificação anual, de contrato de plano de saúde coletivo empresarial que não atenda ao disposto no caput equipara-se, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar, conforme prevê o artigo 39 desta resolução.

Também o texto da Resolução Normativa 19/99 da CONSU: Art. 1º As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.

 

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Iris Novaes
Bacharela em Direito pela Unicap (2012). Advogada com atuação com Direito da Saúde desde 2013. Com 4 pós graduações no currículo e centenas de ações na área, além de advogar, dedico-me a ensinar estudantes e advogados a aprenderem a prática na área de direito da saúde (que considero uma das melhores para atuar).

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