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O Plano de Saúde deve custear exames genéticos?

 

Os exames genéticos cooperam bastante na avaliação dos riscos de desenvolvimento de diversas doenças hereditárias, bem como auxiliam no tratamento de patologias já identificadas ou que veem a serem identificadas através deles.

Ocorre que, repetidamente, os planos de saúde se recusam a cobrir tais exames, alegando, por vezes, que o exame não consta no rol as ANS, ou então que não há cobertura contratual, ou ainda que o exame só pode ser prescrito por um geneticista.

É preciso esclarecer que todos esses fundamentos não prosperam, o que torna a negativa ilegal e abusiva. Os planos de saúde devem cobrir os exames genéticos mesmo que esses não constem no rol da ANS. Há centenas de decisões da justiça onde pacientes conseguiram a cobertura pelo plano de saúde dos exames genéticos mesmo que fora do rol as ANS.

Isso porque, embora o rol da ANS tenha sido considerado taxativo pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça), a Lei 14.454/2022 o tornou exemplificativo. Assim, havendo prescrição médica que justifique a indicação do exame genético, é possível exigir o custeio integral pela operadora de saúde.

Não cabe, neste artigo, enumerar quais são os exames genéticos que os planos de saúde devem custear.  O que deve ficar claro é que todo exame genético que for bem indicado pelo(a) médico(a), onde o profissional explique as razões pelas quais o recomenda e deixe clara a necessidade urgente de realizá-lo, deve ser custeado pela operadora de saúde.

Somente estão excluídos do custeio obrigatório dos planos de saúde os exames genéticos sem nenhuma finalidade terapêutica como, por exemplo, o exame genético de ancestralidade que permite ao paciente descobrir de qual parte do mundo seus ancestrais vieram.

Cabe dizer, ainda, que não deve ser exigida a prescrição médica elaborada por geneticista. Qualquer médico(a) poderá indicar o exame genético ao paciente, isto está pacificado pelo Conselho Federal de Medicina e não pode ser descumprido pela operadora de saúde. Ademais, não é bastante lembrar que todo plano de saúde deve cobrir os exames genéticos, desde que haja cobertura na segmentação ambulatorial, ou seja: seu plano tem que cobrir consultas e exames.

Além disso, não faz diferença se você possui um plano básico, executivo, individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Todos os tipos de contrato de plano de saúde devem custear exames genéticos, ainda que o local de realização não conste em sua rede credenciada, por exemplo.

Por fim, se a operadora recusar custear o exame, você poderá ingressar com a ação judicial visando o deferimento do custeio integral pelo plano de saúde. Neste caso, o melhor caminho sempre é procurar um(a) advogado(a) especialista em Direito à Saúde, a fim de entender quais são as chances de obter a cobertura na Justiça.

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Marcella Annes
Pós-Graduada em Direito Público. Graduada em Direito pela Universidade Católica de Pernambuco (Unicap). Tem larga experiência em demandas contra Planos de Saúde, sobretudo em negativas e reajustes de mensalidade dos planos.

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