Por Plano de saúde deve cobrir cirurgias reparadoras após a bariátrica
Não há dúvida de que os planos e seguros de saúde estejam obrigados a cobrir o tratamento da obesidade mórbida, estando especificamente previsto o procedimento de “gastroplastia”, conhecido por “cirurgia bariátrica”, no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, excluídos da cobertura os procedimentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética.
Entretanto, as cirurgias reparadoras indicadas para a continuidade do tratamento frequentemente são negadas pelas operadoras, sob o argumento de que não estão previstas no rol da ANS ou possuem finalidade meramente estética.
Importante dizer que a operadora deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.
As operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, como a retirada de excesso de pele, pois em algumas situações, a plástica não está relacionada à estética corporal, quando tem por finalidade a repararação ou a reconstrução de parte do corpo humano ou a prevenção de males de saúde.
Não basta o plano de saúde custear a cirurgia bariátrica como tratamento da obesidade mórbida, mas não dar continuidade ao tratamento considerando as dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Nestes casos, é evidente que a retirada do excesso de tecido epitelial não caracteriza um procedimento estético, possuindo um caráter funcional e reparador.
Ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas de caráter reparador ou funcional após a realização da cirurgia bariátrica.
Na primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.
A segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial.
O julgado deixou claro que “os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada”.
Portanto, não é qualquer cirurgia plástica que tem cobertura obrigatória para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico. Não é cabível ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente.
Neste sentido, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora do plano de saúde pode se utilizar do procedimento de junta médica formada pela assistência técnico assistencial.
Neste sentido são as decisões dos tribunais. Vejamos:
PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Cerceamento de defesa – Não ocorrência – Cirurgias plásticas pós-bariátrica – Necessidade atestada por prescrição médica – Procedimentos que não se revestem de caráter propriamente estético, mas reparador – Inteligência da Súmula nº 97 deste TJSP e da tese, formulada para os efeitos do art. 1.040 do Código de Processo Civil, no REsp nº 1.870.834/SP (Tema nº 1.069) – Custeio devido, de modo integral, se ocorrer dentro da rede credenciada, ou fora dela, na hipótese de inexistir profissional ou estabelecimento na rede, e na forma de reembolso, nos limites do contrato, caso o atendimento externo se dê por mera vontade da parte beneficiaria, mesmo havendo profissionais credenciados na área de atendimento contratada – Dano moral – Ocorrência – Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 – Apelo provido em parte (TJSP; Apelação Cível 1012380-03.2021.8.26.0002; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II – Santo Amaro – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/01/2024; Data de Registro: 24/01/2024).
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANO MORAL. RECUSA DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA EM RAZÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS E DIANTE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA POR NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS. SÚMULAS Nº 96 E 102, TJSP. CIRURGIA PLÁSTICA COMPLEMENTAR DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA, COM INDICAÇÃO MÉDICA, DE CARÁTER NITIDAMENTE REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. SÚMULA Nº 97, TJSP. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO QUE DEVE SER MANTIDA. CORROBORAÇÃO PELO JULGAMENTO DO TEMA 1069 DO C. STJ. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO (TJSP; Apelação Cível 1006855-90.2020.8.26.0223; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarujá – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/01/2024; Data de Registro: 23/01/2024).
Ante todo o exposto, tenhamos em mente que não poderá ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, caso exista indicação médica.
Colunista
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