Prática em direito da saúdeSaúde

Panorama atual dos reajustes em Planos Coletivos – Transparência em evidência

No histórico de criação e implementação de planos e seguros saúde no Brasil, temos que, inicialmente, foram criadas as modalidades individuais e familiares – ainda nos anos 1980. Tinha, como regra geral, um vislumbre semelhante ao seguro de vida, que também começou a ganhar força nessa época.

 

Contudo, os contratos de planos e seguros saúde passaram a ganhar maior escalabilidade nos anos 1990 – oportunidade na qual diversas famílias aderiram ainda no começo dos anos 1990. Nessa ocasião, portanto, não se falava em planos coletivos e sequer havia grande preocupação na elaboração das condições gerais e contratos celebrados. Minha percepção individual – após análise de centenas desses contratos – é de que as operadoras de saúde não tinham ainda a dimensão que os planos e seguros saúde tomariam com o passar dos anos.

 

Com o crescimento de referidas contratações, que passaram a ser prioridade para a maioria das famílias, surgiu a necessidade de criação de um órgão (ou agência) que regulasse o setor. Com a Lei n. 9.656/98 (a principal lei que regulamenta o setor da saúde suplementar no Brasil) surgiu a Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000 a instituiu como órgão regulador.

 

A partir de 1995, muitos planos passaram a contratar apenas  na modalidade empresarial. Neste aspecto, com o surgimento da ANS, passou-se, no começo dos anos 2000, a ter a regulamentação do reajuste anual para os planos individuais e familiares. A ANS, agência recém criada, passaria a normatizar os reajustes anuais a serem aplicados. Com isso, deixou de ser interessante, para a maioria das operadoras, seguir comercializando planos na modalidade familiar. Muitas, portanto, requereram o cancelamento desta modalidade de plano e passaram a celebrar unicamente como planos empresariais.

 

Portanto, houve a opção, nesta época, por parte de grandes operadoras de saúde, por não NOMEAR os seguros saúde como planos familiares, visando fugir desse controle. Assim. CONTINUARAM CONTRATANDO os planos familiares – contudo, os nomeando como planos empresariais. Isso porque os planos coletivos (empresariais ou coletivos por adesão) não sofrem referido controle e estipulação do reajuste anual pela ANS. Ao reverso: prevalece a regra de que há uma livre negociação e estipulação dos reajustes anuais para esta modalidade de contratação.

 

Não significa que as operadoras de saúde deixaram de celebrar planos familiares em algum momento. A maioria seguiu celebrando. Contudo, deixaram de oportunizar que eles fossem colocados no correto lugar deles – planos familiares. Assim, passaram a permitir a inclusão de sócio de empresa e seu núcleo familiar (INDEPENDENTE DELES PERTENCEREM OU NÃO A PESSOA JURÍDICA), sem outros funcionários envolvidos na contratação.

 

Ou seja, independente de vínculo empresarial entre os segurados ou população de beneficiários, as operadoras de saúde passaram a nomear referidas contratação como “empresariais”.

 

O Judiciário, contudo, com o passar dos anos, passou a verificar que os reajustes anuais, em muitos casos, eram aplicados aleatoriamente. Em suma: a operadora oferecia o plano coletivo a baixo custo de contratação e, ato contínuo, passava a aplicar altos reajustes anuais – tornando o valor do prêmio (mensalidade), com o passar dos anos, altíssimo e inviável. Ou seja, no decorrer dos anos, com o envelhecimento do segurado, ele termina sem condições financeiras de manter referido seguro saúde.

 

Vale salientar que estes reajustes anuais eram aplicados, há anos, sem critérios objetivos, sem demonstração de cálculo ou atuarial e, muitas vezes, sequer sem fórmula de cálculo prevista para a aplicação do reajuste anual. Por muitos anos, bastou o envio de uma carta pela operadora de saúde informando o percentual a ser aplicado.

 

Contudo, com a inviabilidade da manutenção e o aumento da judicialização – e, inclusive, o aumento das procedências nesse tipo de demanda em planos coletivos, situação que vivemos em 2022 e 2023 – visualizou-se a necessidade de conferir maior transparência no reajuste anual aplicado pelas operadoras.

 

Assim, no fim de 2022, no meio do movimento chamado de “Revogaço” pela ANS – ocasião na qual a ANS revogou várias Resoluções Normativas antigas e editou novas Resoluções Normativas.

 

Na temática aqui trazida, no que tange ao reajuste anual em planos coletivos, nitidamente a ANS teve uma grande preocupação nos critérios de transparência a serem aplicados no reajuste anual.

 

No teor da Resolução Normativa 565/2022 da ANS, restou definido que o segurado terá acesso a metodologia e os dados utilizados pela operadora. Vejamos o texto legal:

 

Art. 42. A operadora deverá divulgar até o primeiro dia útil do mês de maio de cada ano, e manter em seu endereço eletrônico na internet, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, bem como identificar os contratos que receberão o reajuste, com o código informado no aplicativo RPC, e seus respectivos produtos, com número de registro na ANS.

§ 1º Quando a operadora de planos privados de assistência à saúde optar pelos subagrupamentos de que trata o art. 39, os percentuais de reajuste deverão ser divulgados, por tipo de cobertura, no dia e forma definidos no caput deste artigo.

§ 2º A operadora deverá observar a obrigação de informar o percentual aplicado por meio do boleto e da fatura de cobrança, conforme estabelece o art. 32 desta Resolução.

Art. 43. Para a aplicação do percentual de reajuste calculado, não será necessária a autorização prévia da ANS, porém, poderão ser solicitados, a qualquer tempo, a metodologia e os dados utilizados pela operadora no cálculo do reajuste do agrupamento para a verificação do percentual aplicado.

 

Com a edição da Resolução Normativa 509/2022, a ANS trouxe os aspectos a serem observados no cálculo do reajuste anual[1].  Nesta ótica, além desses critérios, há o direito, previsto no próprio teor da Resolução Normativa 509/2022, de o segurado ter acesso a referidas informações – que, em síntese, é o extrato pormenorizado contendo algumas informações utilizadas para o cálculo do reajuste, qual seja:

 

I – o critério técnico adotado para o reajuste e a definição dos parâmetros e das variáveis utilizados no cálculo;

II – a demonstração da memória de cálculo realizada para a definição do percentual de reajuste e o período de observação; e

III – as informações de critério técnico adotado para o reajuste e a definição dos parâmetros e das variáveis utilizados no cálculo, bem como a demonstração da memória de cálculo realizada para a definição do percentual de reajuste, minunciando o que seria sinistralidade, o que seria VCMH e o que seria reajuste de faixa etária de cada segurado, e o período de observação (conforme texto da RN 509/2022, em seu art. 15).

 

Com isso, demonstra-se claramente que não se admitirá mais os reajustes anuais aplicados sem justificativa ou transparência.

 

A alternativa que o Judiciário vem adotando – com razão – é a substituição dos reajustes anuais aplicados aleatoriamente pelo reajuste anual da ANS para planos individuais e familiares, este último aplicado como parâmetro. Com isso, se reduz o valor do prêmio pago, afastando-se e substituindo-se os reajustes anuais indevidamente aplicados e substitui-se pelo reajuste aplicado pela ANS. Ainda, há o direito do segurado de receber de volta o que foi pago de indevido, respeitando-se o prazo prescricional.

 

Notas e Referências:

[1] Art. 14. A operadora deverá disponibilizar à pessoa jurídica contratante de plano coletivo empresarial ou por adesão, com formação de preço pré-estabelecido, assim definidos na Resolução Normativa nº 85, de 7 de dezembro de 2004, um extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo do reajuste conforme cláusula contratual ou estabelecido em negociação.

§ 1º O extrato pormenorizado de que trata o caput deverá ser disponibilizado com o mínimo de 30 (trinta) dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.

(…)

Art. 15. O extrato pormenorizado de que trata o art. 14 deverá conter, ao menos:

I – o critério técnico adotado para o reajuste e a definição dos parâmetros e das variáveis utilizados no cálculo;

II – a demonstração da memória de cálculo realizada para a definição do percentual de reajuste e o período de observação; e

III – o canal de atendimento da operadora para esclarecimento de dúvidas quanto ao extrato apresentado.

Art. 16. Após a efetiva aplicação do reajuste, os beneficiários, titulares ou dependentes, poderão solicitar formalmente o extrato pormenorizado para a administradora de benefícios ou operadora, que terão o prazo máximo de 10 (dez) dias para seu fornecimento.

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Iris Novaes
Bacharela em Direito pela Unicap (2012). Advogada com atuação com Direito da Saúde desde 2013. Com 4 pós graduações no currículo e centenas de ações na área, além de advogar, dedico-me a ensinar estudantes e advogados a aprenderem a prática na área de direito da saúde (que considero uma das melhores para atuar).

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