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TJSP – A sinistralidade como fator determinante para a licitude de reajuste em plano de saúde coletivo

Atualmente é difícil imaginar que alguém que possua condições para tal decida não contratar um plano de saúde. Com efeito, considerando-se os custos astronomicamente altos com gastos hospitalares, sendo que uma internação qualquer pode facilmente passar dos R$20.000,00, ao cidadão médio não convém deixar ao acaso a questão de sua saúde, ou melhor, de como será coberta sua saúde.

Na coluna dessa quinzena abordaremos a questão tão debatida acerca dos limites para a reajuste dos planos coletivos de saúde. Vale, nesse primeiro momento, diferenciá-los dos planos individuais.

Na questão da contratação, temos que os planos individuais/familiares podem ser contratados por qualquer pessoa (física), sem maiores complicações, enquanto os planos coletivos dependem de uma intermediação (CNPJ) seja de uma associação, sindicato ou empresa empregadora. No quesito preço, geralmente os planos individuais são mais caros que os coletivos, uma vez que os índices de reajuste são limitados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ao passo que os planos coletivos costumam ser mais baratos em um primeiro momento, mas posteriormente podem perder a atratividade, uma vez que seus reajustes não são limitados pela ANS, observando parâmetros diferentes.

É exatamente sobre esse ponto do reajuste que versa o acórdão da quinzena. Pois bem, segundo o acórdão, para que um reajuste de mensalidade em plano de saúde coletivo seja lícito ele pode ser baseado tanto na questão de troca de faixa etária (critério etário), quanto nos critérios financeiros e de sinistralidade.

Desses critérios, o mais nebuloso é o de sinistralidade, que basicamente traduz-se pela alteração da quantidade de uso do plano de saúde face à estimativa realizada por meio de cálculos atuariais. É justamente para se descobrir se há efetivamente uma correlação entre o reajuste e um aumento na sinistralidade que se mostra imprescindível uma perícia atuarial.

Ou seja, não se pode julgar um processo de reajuste de plano de saúde coletivo e concluir-se, via de regra, pela abusividade do reajuste sem apurar-se se houve ou não a correlação com a sinistralidade aumentada. Foi exatamente nesse sentido que posicionou-se o desembargador Carlos Bortoletto Schmitt Corrêa, sendo seguido por unanimidade pela turma julgadora, com a determinação da anulação da sentença de primeiro grau, que concluiu pela abusividade do reajuste sem a realização da necessária perícia.

 

Dados do processo interpretado já formatados para citação:

 

(TJSP; Apelação Cível 1088603-33.2017.8.26.0100; Relator (a): Schmitt Corrêa; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 33ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/10/2022; Data de Registro: 03/10/2022)

 

Ementa do processo interpretado:

 

APELAÇÃO. REVISÃO CONTRATUAL C.C. RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Inconformismo contra sentença que acolheu os pedidos, para declarar a nulidade dos reajustes praticados entre 2015 e 2017, determinar a substituição pelos índices da ANS e a restituição dos valores pagos a maior. Superveniência do julgamento do Tema/STJ 1016. Contrato coletivo por adesão ao qual não se aplicam os índices divulgados pela ANS. Reajustes financeiro, sinistralidade e mudança de faixa etária que, além de pactuados, por si só, não implicam em abusividade. Percentuais adotados sem prova da base atuarial. Questão que não é exclusivamente de direito e demanda realização de perícia atuarial para o deslinde da causa. Precedentes do C. STJ e deste E. Tribunal. Sentença anulada. Recurso prejudicado, com determinação.

 

Colunista

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Paulo Schwartzman

Mestrando em Estudos Brasileiros no IEB/USP. Pós-graduado em Direito Civil pela LFG (Anhanguera/UNIDERP), em Direito Constitucional com ênfase em Direitos Fundamentais e em Direitos Humanos pela Faculdade CERS, em Direito, Tecnologia e Inovação com ênfase em Direito Processual, Negociação e Arbitragem pelo Instituto New Law (Grupo Uniftec). Graduado em Direito pela Universidade de São Paulo. Assessor de magistrado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo desde 2016. . Colunista semanal no Jornal Jurid e articulista no Migalhas. . Adepto da interdisciplinaridade, possui como cerne de sua pesquisa uma abordagem holística de temas atuais envolvendo o Brasil, o sistema jurídico e o ensino.

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